[내가 만드는 복지국가] "공공의대 설립, 취약한 공공의료 강화를 위한 작은 시도에 불과"

 

 

김종명 내가만드는복지국가 보건의료팀장(가정의학과 전문의)

 

 

 

 

 

코로나19 팬데믹이 우리의 의료체계가 감당하기 어려운 지경까지 확산되고 있는 와중에 의사들의 집단행동이 장기화하고 있다. 이번 파업의 주요 동력은 동네의원이 아닌 대학병원과 같은 큰 병원에 근무하는 전공의들인데, 주로 중증환자를 담당하는 병원들이라 그 파괴력이 크다. 중증환자들의 입원과 수술이 지연되고 있고, 응급환자가 치료할 병원을 찾지 못해 사망하는 사례도 발생되고 있다. 환자를 팽개치고 집단으로 가운을 벗고, 의사면허증도 포기해야 할 만큼 정부 정책이 잘못되었을까? 솔직히 이해하기 어렵다.

 

 

진료를 거부할 만큼 정부 정책이 잘못되었을까?

 

파업을 주도하고 있는 대한의사협회와 전공의협의회가 반대하는 정부 정책의 핵심은 의대정원 확대, 공공의대 설립, 원격의료, 첩약 급여화 등이다. 필자도 정부 정책을 모두 지지하지는 않는다. 원격의료와 같은 정책은 일부 접근성의 문제나 관리의 지속성이라는 측면에서 제한적으로 필요하다는 점에 동의하지만, 거창하게 미래 먹거리 산업으로 포장하여 시급히 추진할 일도 아니며 그럴 가능성도 전혀 없다. 의료체계의 특성을 전혀 이해하지 못하는 의료산업 추진자들의 몽상에 가깝다. 첩약 급여화도 모든 의약품은 철저히 안전성과 효과성을 검증하고 추진해야 한다는 큰 원칙하에 추진할 문제이지, 직능의 이해관계에 따라 서둘러 추진할 문제도 아닐 것이다.

 

반면, 의대 정원 확대와 공공의대 설립은 세부적인 측면에서는 수정 보완하거나 좀 더 따져봐야 할 점은 있으나 정책의 방향성은 틀리지 않으며 오히려 올바르다고 본다.

 

따라서 의사들이 정부의 정책에 과도하게 분노하고 있다고 판단한다. 그 분노의 근거가 대체로 잘못된 자료나 가짜뉴스에 기반한 경우가 적지 않다. 정부의 정책을 반대하는 의협 측이 제시한 자료들은 통계의 왜곡과 아전인수격 해석에 기초해 있다. 의사들의 분노를 자극하는 커뮤니티의 많은 글이 실제로는 가짜뉴스인 경우가 많다.

 

이에 젊은 의사들 투쟁의 근거가 과학적이고 합리적 판단에 근거하고 있지 않기 때문에 동의할 수 없으며 극단적인 투쟁의 결과 국민 건강에 심각한 위해만을 초래할 수 있어 매우 우려스럽다. 의사들이 좀 더 냉철하고 합리적으로 태도로 분노의 이유와 투쟁의 근거를 다시 살펴보기를 권한다. 환자를 진료하면서도 밤늦게까지 공부하고 연구하고 논문을 쓰듯이, 객관적이고 합리적 태도로 자신들의 투쟁을 재검토하면 좋겠다.

 

 

의협의 잘못된 의사 수 추정

 

이 글에서는 의사들이 분노하는 논리와 근거를 다르게 살펴보고자 한다. 먼저, 의사 수에 관한 문제이다. 우리는 다른 나라에 비해 의사 수가 적은가 많은가, 지금은 적다지만 앞으로는 많아질 것인가 아니면 여전히 적을 것인가. 의사 수가 적다고 의사 수를 늘리는 게 타당한가 등이다. 다각도로 검토해보자.

 

의사협회는 2028년부터 한국의 의사 수는 OECD 평균치보다 높아질 수 있다는 자료를 제시한 바 있다. 다수의 의사가 이 자료대로 이해한다. 그러나 해당 자료는 통계자료를 임의로 왜곡한 것에 불과하다. 의사 수의 증가율(의사 수/인구 1000명당)을 적용할 때 OECD 증가율은 가장 낮은 시기를, 한국의 의사 수는 가장 높을 때를 설정한다. 이는 비현실적이다. 특정 시기의 증가율이 앞으로 무궁히 증가할 것이라는 가정(그것도 '복리' 적용)도 맞지 않다.

 

▲ '눈으로 보는 의료정책', <의료정책포럼> Vol 14 No.4. ⓒ대한의사협회 의료정책연구소

 

 

예로, 2028년을 보자. 의사협회는 2028년이 되면 의사수는 OECD 평균 수준인 인구 1000명당 3.5명 수준을 넘어선다고 주장한다(위 그림). 그러나 그것은 불가능한 수치다. 2028년 추정인구가 5194만 명(통계청, 기본 추계 자료)이므로, 인구 1000명당 의사수가 3.5명이 되려면 의사수는 18만 1796명이어야 한다. 2017년 현재 의사수는 12만 630명(OECD통계)이니, 의사협회의 추계대로 라면 매년 5560명씩 의사 수가 늘어야 한다.

 

현재 의대 정원이 3068명, 한의사가 750명이니 연간 3800명의 의사가 배출된다. 매년 5560명씩 증가할 수 없다. 또한 의대 정원(한의대 포함)이 3800명인데, 배출되는 의사 수만큼 실제로 의사 수가 늘어나는 것도 아니다.

 

 

매년 증가하고 있는 의사 수는 의사와 한의사 수를 합해 연간 3000명 내외로, 의대 정원을 통해 배출되는 의사 수보다 적다. 그런데 의사협회는 이보다 2배 가까이 증가할 것이라고 주장했다.

 

실제 의사 수의 증가가 매년 배출되는 의사 수보다도 적은 이유는 찾기 어렵지 않다. 우선 퇴직자 때문이다. 배출되는 의사도 있지만 고령으로 은퇴하는 의사도 있다. 지금은 은퇴하는 의사보다 배출되는 의사가 더 많지만, 어느 시점에서는 증가하지 않는다. 둘째, 의사 추계는 면허를 가진 의사 수가 아니라 실제 현장에서 활동하는 의사 수를 집계하므로 진료 현장에 근무하지 않는 의사들, 예를 들어 공무원이나 연구원, 해외 이민이나 유학, 휴직자 등을 제외한다.

 

이처럼 OECD healthdata를 이용해 간단하게 살펴봐도 의사협회의 의사 수 자료는 틀렸다는 사실을 알 수 있다. 추계 방식도 틀렸고, 지금 추세대로 하면 절대로 OECD 의사 수를 넘어설 수 없다. 우리는 OECD 국가보다 인구당 활동 의사 수도 적고, 인구당 배출하는 의사 수도 적은데 어떻게 OECD 국가를 넘어설 수 있단 말인가. 불가능하다. 오히려 많은 OECD 국가들은 최근 인구 고령화로 의사 수가 부족하다며 늘리고 있는 실정이다.

 

앞으로 우리 사회의 인구 감소를 고려하면 의사 수가 과잉이 될 수 있다고 항변하기도 한다. 일리 있는 의견이다. 그러나 이는 매우 먼 미래의 일이다. 향후 20~30년 동안 인구가 조금 줄긴 하겠지만 고령인구의 절대적 비중의 증가로 의료 수요가 폭발적으로 증가할 것이라는 게 일반적 예측이다. 의사 수 부족이 더 심해진다는 것이다. 물론, 앞으로 40년 정도 후라면 조정을 해야 할 시점이 오긴 할 것이다. 그러나 그것은 아직 태어나지도 않은 이들이 의사가 될 때쯤 논의를 시작해도 늦지 않다. 의사 수 늘리는 것은 매우 어렵지만, 줄이는 것은 아주 쉽다.

 

따라서 정부가 향후 10년간 한시적으로 연간 400명씩 겨우 4000명 늘리는 것은, 실제로는 의료 수요의 증가를 고려할 때 매우 보수적인 접근이라는 게 솔직한 판단이다. 냉정하게 보면, 그 이상 늘린다고 해도 정책적으로 반대하기 어렵다. 어찌 되었든, 지금 정부 정책을 수용해 단순한 수요와 공급의 문제로 볼 때, 의사는 향후 30년간은 최고의 미래 유망직종이다. 상황이 이런 데도 의사들은 무엇에 분노하는 것인가.

 

물론 이 같은 분석에 동의하지 않는 의사도 있을 것이다. 특히 동네의원에서 근무하는 개업의들은 의사 수 증가 문제를 온몸으로 체감하고 있기 때문이다. '더 이상 개업하기 좋은 자리는 없다'는 게 개원의 시장의 중론이다. 그도 그럴 것이 '목이 좋은 자리'라고 해서 개업하면, 얼마 지나지 않아 또 다른 동네의원이 옆 건물에 개업한다. 그러나 이런 문제를 단순히 의사 수가 많아서 생기는 것이라고 해석해서는 안 된다. 이 문제는 의사 수를 지금보다 10% 줄여도 해결되지 않는 성격의 문제다. 개원하는 동네의원 의사들이 느끼는 의사 수 문제는 다른 차원의 문제라는 것이다.

 

의사들이 의사가 많다고 인식하는 문제의 핵심은 의사 수 때문이 아니라, 의료 공급정책의 실패에 있다. 의료전달체계와도 직결된 문제이다. 정부가 의료공급 정책에 개입하지 않고 시장의 원리에만 맡긴, 방임의 결과로 보는 게 더 정확하다. 정부의 의료정책의 실패라기보다는 아예 정책적 개입의 부재가 근본 원인이다.

 

 

개업의에 집중하는 의료공급체계가 문제

 

의료공급 문제를 간단히 살펴보자. 기본적으로 우리나라 병상 수가 과잉이라는 것은 잘 알려진 사실이다. 중소병원이나 요양병원이 반 이상을 차지한다. 정작 중증 질환이나 급성기 필수진료를 담당할 수 있는 규모 있는 종합병원의 병상은 적다. 큰 병원으로 종합병원에 환자들이 넘치는 이유이기도 하다. 그런데 종합병원에 근무하는 전문의 수는 아주 적다. 특히 필수 중증의료를 담당하는 인력은 태부족하다. 그렇다 보니, 응급실을 전전하다가 수술할 의사를 찾지 못해 사망하는 경우도 적지 않다.

 

대학병원과 같은 큰 종합병원은 충분히 훈련된 전문의를 채용하기보다 여전히 인턴, 레지던트, 펠로우라고 하는 수련 인력에 크게 의지한다. 인건비가 저렴하기 때문이다. 그리고 이들 중 일부는 교수로 남지만 대다수는 수련이 끝나면 연봉이 높은 작은 병원에 취직하거나 개업을 선택하는 게 우리나라 의료 인력의 일반적인 흐름이다. 종합병원-병원(요양병원)-동네의원 간 적절한 인력 배치 정책이 전무한 결과, 종합병원은 인력이 부족하고 동네의원에는 인력이 넘쳐나는 현실이 초래된 것이다. 너무도 많은 전문의들이 고생하며 취득한 전문성을 살리지 못한 채, 더 높은 수입의 기회가 열려 있는 개업을 선택한다. 사회적인 인력 낭비라 아니할 수 없다. 개원가 정서를 대표하는 의사협회가 의사 수가 많다고 주장하는 이유이기도 하다. 의사 수는 전체적으로 부족하며 미래를 예측할 때 더더욱 부족한데도, 현실에서는 의료인력 분포의 문제로 과잉인 것처럼 보이는 것이다.

 

다른 측면에서 의사들은 이런 문제를 수가의 문제로 인식하기도 한다. 수가가 낮은 분야를 기피하는 것이므로, 수가를 높이면 된다고 주장한다. 그러나 이 역시 수가의 문제가 핵심은 아니다. 의사 인력의 불균형 문제를 수가의 문제로만 환원할 수 없다. 수가 정책은 이 문제를 해결하는 데 있어 병행해야 할 다양한 정책적 수단 중 하나에 불과하다. 불필요하게 과잉 공급된 분야는 과감하게 규제해야 하고, 부족한 부분은 늘리고 채워 넣는 정책이 필요하다. 의료기관 간 인력 불균형, 진료과 간 불균형, 수도권과 지방 간 불균형 등을 해소해야 한다. 그렇기에 의료 인력을 재배치할 정책과 함께 의사 공급확대 정책이 동시에 추진될 수 있다.

 

대표적인 예가 요양병원일 것이다. 중소병원도 이제 규제해야 한다. 전달체계도 개선해야 한다. 의료기관들이 환자를 두고 서로 경쟁하지 않고, 종별에 따라 부여된 역할에 충실하고 서로 협력하는 정책이 필요하다. 종합병원은 입원 환자 중심으로 운영하고, 외래진료는 동네의원 중심으로 운영해 병원과 의원이 서로 경쟁하지 않도록 해야 한다.

 

의사협회는 모든 의료정책의 핵심을 수가의 문제로만 바라본다. 그러나 수가의 문제는 급여/비급여의 문제와 떼서 생각할 수 없는 복잡한 문제가 있다. 보통 건강보험 적용되는 급여항목은 저수가지만, 비급여는 고수가이다. 이 문제를 놔두고 저수가인 항목만 올려줄 수는 없는 일이다. 의사협회의 요구대로 수가만 올려준다면, 인력수급의 불균형을 해소하기는커녕 오히려 악화시킬 수 있다.

 

2000년도 의약분업 당시 의료계는 역사상 처음으로 큰 파업을 하였고, 일정 부분 승리했다. 당시 급격한 수가 인상은 많은 의사들이 '개업 러시'를 가져왔다. 그 결과 동네의원은 과잉을 초래했다. 단순한 수가 인상보다는 의료 인력에 직접 지원하는 정책이 효과적이라고 본다. 통합간호간병 수가를 신설하여 간호 인력 충원을 유도한 정책이 대표적인 사례다. 수가는 인력 확보와 의료의 질 개선을 직접적인 목적으로, 보조적 수단으로 활용하는 것이 효과적일 것이다.

 

 

공공의대를 보는 의사들의 좁은 시야

 

많은 젊은 의사들이 이번 정부 정책에 담긴 공공의대 추진을 '4대 악'으로 낙인찍었다. 공공의료를 폄하하고 부정하는 정서가 짙게 깔린 인식이라는 점에서 매우 안타깝다.

 

한국 사회에서 공공의료를 강조하게 된 배경은 보건의료에서의 국가의 역할을 강화하고자 하는 데 있다. 우리의 보건의료 법률의 목적은 국민의 건강을 보호하는 책임을 국가에 부여하고 있다. 공공보건의료에 관한 법률에 의하면, '국가, 지방자치단체 및 보건의료기관이 지역 계층 분야에 관계없이 국민의 보편적 의료이용을 보장하고 건강을 보호 증진하는 모든 활동'을 공공의료 혹은 공공보건의료로 정의한다. 그럼에도 그간 국가는 국민의 건강권을 보장하는 데 그 역할을 제대로 수행하지 못했다.

 

대부분의 국가들이 공공병원을 짓고 국민의 건강을 직접 책임지는 보건의료정책을 사용해왔지만, 한국은 소극적이었다. 다른 나라와 달리 한국의 공공의료기관 비중은 10%도 되지 않는다. 건강보험제도는 국민의 의료비 부담을 해소해 주지 못한 채 '진료비 할인 제도'라는 비아냥에서 자유롭지 못하다.

 

문재인 정부가 공공의료에 무슨 대단한 뜻이 있어 확대 정책을 추진한다고 보지는 않는다. 단지, 과거 정부보다 약간 노력하는 정도에 불과하다고 본다. 그나마 공공의대 설립은 취약한 공공의료를 조금이나마 강화하고자 하는 작은 시도에 불과하다. 그조차 공공의대 설립을 위해 의사 정원을 늘리는 것도 아니다. 이미 부실 의대로 폐교된 대학의 정원을 공공의대로 돌리겠다는 것이 왜 문제인가.

 

공공의대가 다시 부실 의대가 될 것이라는 주장도 성립되지 않다. 그 많은 부실 의대들은 솔직히 민간 사립대학이 추진한 결과 아닌가. 대학만 설립해놓고 투자는 하지 않은 결과다. 물론 정부가 공공의대에 투자하지 않으면 부실해질 수 있다. 이는 공공의대가 부실해지지 않도록 충분한 지원책을 요구할 문제이지, 공공의대 설립을 반대할 이유나 근거가 되지는 않는다.

 

많은 의사들이 공공의대를 마치 비리 덩어리인양 바라보는 시각도 있다. 이 역시도 이해하기 어렵다. 아직 구체화된 것도 없는데, 시민단체가 공공의대 학생을 뽑는다거나 좌파 정치인이 자신의 자식을 의대에 보내기 위한 목적이라는 등 벌써 '공공의대 게이트'라는 음모론까지 나왔다. 최고의 수재들이 모인 의사들에게서 나온 주장이나 논리치고는 황당하지 않을 수 없다. 이는 그만큼 의사들이 사회를 모른다는 반증이다.

 

지금도 수많은 의사결정은 이해당사자 외에 공익대표나 주민대표, 시민단체 인사 등이 참여한다. 이는 의사결정의 투명성과 공공성에 기여하는 목적이다. 건강보험 정책의 최고 결정기구도 '의료공급자 8, 가입자 8, 공익 8'의 구도를 갖고 있다. 어느 나라도 건강보험과 관련한 정책을 이해당사자들이 결정하지 않는다. 흔히 공공병원으로 알려진 모든 지방의료원 이사회에도 주민 대표, 시민단체 대표, 소비자 대표가 의무적으로 참여하도록 법률에 명시되어 있다. 이런 이해가 없으니, 황당한 주장을 하는 것이다.

 

심지어 일부 의사들은 정부의 보건정책 개입을 '사회주의 의료'라고 주장한다. 의료 정책이 사회주의 정책이라고 하면, 유럽 대부분의 국가들은 강력한 사회주의 국가일 것이다. 제발, 이념적으로 접근하지 않았으면 좋겠다. 의사들이, 의사협회가 태극기 부대의 일원은 아니지 않은가.

 

 

의사들이여 겸손하자, 환자 곁을 지켜라

 

이런 이유로 지금의 의사들이 왜 그렇게 분노하고 정부 정책에 절망감을 갖고 있는지 솔직히 이해하기 어렵다. 분노를 유발하는 많은 소식들은 대체로 가짜뉴스로 판명된 게 많다. 굳이 주저리주저리 언급할 필요조차 못 느낀다.

 

의사들은 이번 기회에 올바른 의료제도를 확립해야 한다고 주장한다. 나 역시 '올바른 의료제도'가 추진되길 바란다. 하지만 동일한 표현을 사용해도 지향점은 다른 것 같다. 중요한 것은 어떤 제도이든 그 제도의 목적이 무엇이냐는 것이다. 누구를 위한 것이냐는 것이다.

 

어떤 정부도 의사'만'을 위한 정책을 펴지 않는다. 그럴 수 없다. 모든 보건의료정책은 국민의 건강을 위한 것일 수밖에 없다. 그렇다고 의사를 희생시켜야 한다고 생각하지 않는다. 의사들은 의료 전문가로서 국민 건강에 기여하고, 그에 기여한 만큼 대우받고 존중받는 것이다. 무엇보다 한국 사회의 의사 대접은 다른 나라에 비해 결코 떨어지지 않는다.

 

의사는 의료 전문가이긴 해도 보건의료 정책의 전문가는 아니다. 보건의료의 상당 부분은 매우 복잡한 정책의 문제이다. 임상의사들은 환자를 진단하고 치료하는 전문가이지만, 보건의료 정책은 다른 차원의 문제다. 의사들이 쉽게 재단하고 쉽게 판단할 수 있는 분야가 아니다. 의사 수에 대한 가장 기본적인 통계조차 왜곡하며 잘못 이해하고 있지 않은가.

 

좀 더 겸손해질 필요가 있다. 분노를 자극하는 뉴스에 대해서는 먼저 의심해보길 바란다. 지금의 정부 정책이 과연 지금 당장 의료진의 손길이 절실한 위중한 환자를 내팽개치고 집단행동을 해야 할 만큼 나쁜 정책인지를 냉정하게 재검토해보길 바란다.

 

코로나로 전 세계에서 팬데믹이 진행되고 있고, 많은 나라들이 의료 붕괴를 경험하고 있다. 지금의 양상을 보면 한국 역시 이를 피하기 어려워 보인다. 지금일수록 의사들이 합심하고 주도해서 코로나로 인한 의료체계의 붕괴를 막는데 기여했으면 좋겠다.

 

얼마 전까지 많은 국민들은 대구에서의 코로나를 온몸으로 막아내는 의료진의 헌신에 감동했고, '덕분에'를 외쳤다. 그런데 지금은 의사들의 집단행동으로 국민들이 분노하고 있다. 국민의 신뢰 없이는 의사의 미래도 없다. 의사들은 집단행동을 재고해 주길 바란다.

 

 



출처: https://www.pressian.com/pages/articles/2020090218501864550 프레시안(http://www.pressian.com)

Posted by 내가 만드는 복지국가 내만복

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